Il ruolo della colpa nei disturbi ossessivi

obsession

Le ricerche empiriche suggeriscono che i pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) presentano una maggiore propensione alla colpa se paragonati a soggetti tratti dalla popolazione generale: parliamo di un senso ipertrofico di responsabilità.

Ma quale colpa preoccupa i pazienti ossessivi? La preoccupazione di questi pazienti rispetto a un evento pericoloso è drasticamente ridotta se la responsabilità dell’evento non è attribuita a stessi ma a qualcun altro. Ciò suggerisce che la preoccupazione dei pazienti ossessivi non sia rivola a eventuali vittime dell’evento pericoloso, ma alla possibilità di esserne responsabili. I pazienti ossessivi sono spesso preoccupati di commettere peccati religiosi o contro la morale sessuale, anche se nessuno ne è danneggiato.

Dunque, sembra che a essere coinvolta sia una colpa per la quale la presenza di una vittima non è necessaria. Questo senso di colpa non corrisponde al prototipo della colpa, come definito dalla psicologia morale, che presuppone aver causato un danno (per azione od omissione) e aver violato una norma morale. Tuttavia è possibile provare un senso di colpa per la violazione di un principio altruistico senza la trasgressione di una norma morale e viceversa.

Distinguiamo ora due tipologie di senso di colpa:

  • altruistico. Per provare questo senso di colpa è necessaria l’assunzione di aver compromesso con un’azione/omissione un proprio scopo altruistico (cioè il bene dell’altro o il desiderio di stare vicino all’altro). Questo senso di colpa consiste in un senso di pena e angustia per la vittima (“povero amico, quanto soffre”, “cosa posso fare per lui?”).
  • deontologico, che deriva dall’assunzione di aver violato una propria regola morale, e comporta la sensazione di essere indegni (“come ho potuto farlo?”); implica la ricerca o l’aspettativa della punizione.

Secondo gli esperimenti neuropsicologici, se paragonati ai soggetti sani, i pazienti ossessivi mostrano una riduzione dell’attivazione nella corteccia cingolata anteriore, nell’insula e nel precuneo, quando processano stimoli legati alla colpa deontologica. Nessuna differenza è presente, invece, se sono processati stimoli legati alla colpa altruistica, o ad altre emozioni come rabbia e tristezza.

La possibilità di avere una colpa, in particolare deontologica, appare ai pazienti ossessivi non come un evento molto spiacevole e doloroso, come è per i più, ma come una catastrofe, vale a dire come qualcosa di imperdonabile, insopportabile, attraverso il quale non si può passare.

 

Riferimenti bibliografici:

  • Mancini F., (a cura di), (2016), La mente ossessiva. Curare il disturbo ossessivo-compulsivo, Raffaello Cortina, Milano.
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Dare un nome al proprio disagio psicologico: una classificazione per i non addetti ai lavori

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Nella società contemporanea vi è un alto tasso di sofferenza psicologica infatti l’ultima versione del DSM (la classificazione psichiatrica più utilizzata nel mondo) ha distinto centinaia di disturbi mentali.

Ansia e depressione sono le sindromi più comuni, ma quando queste correlano o insorgono l’una dopo l’altra od insieme ad altri sintomi (come per le dipendenze o i disturbi alimentari o sessuali) la battaglia si fa dura. Il DSM, ma anche l’ICD (formulato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità) distinguono delle macro categorie di disturbi mentali; qui di seguito non mostreremo le condizioni che presentano prevalentemente un substrato neurologico od organico e i disturbi dell’infanzia della fanciullezza e dell’adolescenza, e sono:

  • Disturbi d’Ansia
  • Disturbi Depressivi
  • Disturbo Ossessivo-Compulsivo (o dello spettro ossessivo)
  • Disturbi Bipolari
  • Disturbi di Personalità
  • Disturbi del sonno
  • Disturbi sessuali
  • Disturbi alimentari
  • Dipendenze
  • Disturbi dissociativi e trauma correlati
  • Disturbi psicotici (o dello spettro schizofrenico)

Di tutti questi disturbi ansia e depressione (i cosiddetti disturbi emotivi) sono quelli più frequenti e quasi sempre co-presenti con gli altri disturbi. Spesso gli psichiatri, privati e non, utilizzano una nomenclatura vecchia e oltremodo fuori tempo per descrivere questi disturbi; si sente spesso dire sindrome ansiosa-depressiva, sindrome maniaco-depressiva, nevrosi depressiva ecc. Tutte queste classificazioni oggi non esistono più e i disturbi che si manifestano nei pazienti si sono evoluti insieme alla società.

Faremo qui di seguito una classificazione dell’ansia e della depressione poichè sono i disturbi più diffusi nella popolazione generale.

Disturbi d’ansia: Attacchi di panico, Agorafobia, Ansia generalizzata (rimuginio costante e tensione psico-fisica per tutto il giorno per almeno 6 mesi), Fobie (di animali-oggetti-situazioni-sociale).

Disturbi depressivi: Episodio depressivo (umore down per circa una settimana), Depressione maggiore (umore in down per almeno 6 mesi), Distimia (lieve depressione per almeno 2 anni).

La psicoterapia cognitivo-comportamentale risulta efficace in tutti i disturbi sopra riportati e si colloca nella moderna medicina evidence-based. Consigliamo a tutte quelle persone che soffrono di questi disturbi di non applicare solamente la terapia farmacologica poichè il tasso di ricaduta è molto alto senza l’intervento della psicoterapia e quindi senza una presa di coscienza attiva dell’individuo e senza il suo intervento volto a cambiare il suo stile di vita o le sue abitudini mentali.

Tecniche comportamentali per dormire serenamente

sonno

Spesso i disturbi psicologici si manifestano, o (questi causano) disturbi del sonno. Quando parliamo di disturbi del sonno parliamo essenzialmente di insonnia, la quale è il disturbo maggiormente frequente tra le persone che soffrono di ansia e depressione, disturbo ossessivo-compulsivo, fobie, disturbi alimentari e da uso di sostanze, ma anche altre condizioni organiche.

Il disturbo del sonno che comprende l’insonnia può verificarsi in fase di addormentamento, con la difficoltà a prendere sonno, con numerosi risvegli durante la notte ed infine con disturbi nella fase di risveglio (ci si sveglia molto prima).

La medicina evidence-based si è focalizzata su questa tipologia di pazienti elaborando delle tecniche comportamentali efficaci per la riduzione di questi disturbi, i quali causano non pochi problemi ai soggetti nello stato di veglia, soprattutto a coloro che devono avere una alta soglia attentiva durante il giorno.

In questa sede provvediamo a mostrare una panoramica di queste tecniche, mentre nello specifico ci occuperemo in altri articoli. Le tecniche più efficaci in medicina comportamentale sono:

  • Restrizione del sonno (si riducono sensibilmente le ore di sonno per creare la spinta omeostatica al sonno)
  • Controllo dello stimolo (identificare la stanza da letto come spazio per dormire e fare sesso; tutte le altre attività devono essere svolte in altri luoghi)
  • Igiene del sonno (insieme di regole generali che favoriscono il sonno)
  • Rilassamento (permette di addormentarsi più facilmente)
  • Compressione del sonno (si riduce il tempo nel quale l’individuo non dorme ma è a letto)
  • Intenzione paradossale (si cerca di non dormire).

Solitamente il terapeuta sceglie una combinazione di queste tecniche a seconda del caso, ma ci teniamo a precisare che le tecniche di igiene del sonno e di rilassamento non bastano nei casi medio-gravi, mentre sono efficaci per i casi più semplici.

L’obiettivo è ristabilire un buon ciclo sonno-veglia e far dormire il paziente circa 7 ore e 30 minuti (cioè fare 5 cicli completi del sonno), senza risvegli notturni e mettendosi a letto solo quando effettivamente deve dormire e non per fare altre attività tranne per il sesso.

Segnaliamo inoltre che tali tecniche vengono complementate da un diario del sonno che il paziente tiene fin dall’inizio del trattamento del disturbo del sonno. Nei casi più gravi è necessario integrare queste tecniche comportamentali a tecniche cognitive come la ristrutturazione cognitiva per scardinare pensieri automatici e credenze negative relative al sonno e all’addormentamento.

Di solito, ma non sempre, i disturbi del sonno sono l’espressione di altri disturbi, per cui tale trattamento rientra in un protocollo più ampio per esempio per l’ansia o la depressione.

 

Riferimenti bibliografici:

  • Perlis M. et al., (2011), Trattamenti comportamentali per i disturbi del sonno. Tr. it. (2015), Giovanni Fioriti Editore, Roma.

Il metodo dei quattro gradini per il disturbo ossessivo-compulsivo

doc

Il disturbo ossessivo-compulsivo affligge una buona parte della popolazione clinica e quella generale. Fortunatamente esistono diversi livelli di questo disturbo, da semplici pensieri ricorrenti fino ad arrivare a menomazioni gravi che coinvolgono l’intero ambiente familiare.

Prima di entrare nel merito del metodo dei quattro gradini vorrei illustrare la composizione del disturbo:

  • le ossessioni, sono pensieri, immagini intrusivi che irrompono nella mente del soggetto in maniera involontaria e sono salienti per il soggetto.
  • le compulsioni, sono azioni/rituali volte a placare l’ansia causata dalle ossessioni.

Il disturbo ossessivo compulsivo si concentra come sapete sul controllo, sulla pulizia/ contaminazione e sul dubbio. Per i soggetti, razionalmente, le ossessioni non hanno senso, ma non riescono a liberarsene a livello emotivo, per cui cedono e compiono atti volti ad abbassare l’estremo stato di disagio.

Il disturbo ossessivo compulsivo può comportare anche rituali mentali come contare o ripetere una formula verbale più volte. Secondo Schwartz (1996) tale disturbo è prima di tutto riconducibile ad uno scompenso biochimico, ma se il paziente non impara consapevolmente a fermare questi pensieri la sola terapia farmacologica non funziona.

Il Metodo dei 4 gradini è una tecnica molto utile per questo disturbo:

  1. Ridefinire
  2. Riattribuire
  3. Rimettere a fuoco
  4. Riconsiderare

Ridefinire. Risponde alla domanda “che cosa sono questi pensieri che mi assillano e mi angosciano?”. La cosa importante da tenere a mente è che dovete ridefinire quei pensieri, impulsi e comportamenti indesiderati, dovete chiamarli con il loro vero nome: sono ossessioni e compulsioni. Dovete fare uno sforzo cosciente per tenervi fermamente ancorati alla realtà. Dovete lottare in tutti i modi per impedirvi di essere indotti a ritenere che la sensazione di bisogno di controllare o lavarvi, per esempio, nasca da una necessità reale. Non è così. I vostri pensieri e impulsi sono sintomi del disturbo ossessivo-compulsivo, che è una patologia.

Riattribuire. Risponde alle domande: “perchè questi sconvolgenti pensieri, impulsi e comportamenti non spariscono? Perchè continuano ad assillarmi? A che cosa devo attribuirli?”. La risposta è che essi persistono in quanto sono sintomi di un disturbo ossessivo-compulsivo, patologia che, come è stato scientificamente dimostrato, dipende da uno squilibrio biochimico cerebrale che manda in tilt la mente. Esiste oggi la prova scientifica che nelle persone affette da questo disturbo una parte del cervello non lavora come dovrebbe. Perciò il cervello “si inceppa”. Ne consegue che per la persona è difficile cambiare comportamento. L’obiettivo da raggiungere in questo gradino della riattribuzione consiste nel comprendere che gli assillanti pensieri e impulsi sono dovuti al cervello malfunzionante.

Rimettere a fuoco. Questo gradino vi dice che cosa dovete fare per reprimere l’impulso ad assumere un comportamento coatto. Vi insegna ad aggirare quei pensieri assillanti e fastidiosi appuntando la vostra attenzione e mettendo bene a fuoco qualche attività utile, costruttiva e piacevole. Il concetto basilare è adottare un altro comportamento. Quanto più fate pratica, tanto più facile diventa. E questo perchè il vostro cervello sta cominciando a funzionare in modo più efficiente.

Riconsiderare. E’ il naturale risultato di un’attenta e scrupolosa applicazione dei primi tre: ridefinire, riattribuire e rimettere a fuoco. Con una pratica costante, riuscirete in breve tempo a capire che i pensieri ossessivi e i comportamenti compulsivi sono distrazioni prive di senso che devono essere ignorate. Quando raggiungerete questa consapevolezza, sarete in grado di riconsiderare diversamente o, meglio, di svalutare gli impulsi patologici e di tenerli a freno finchè non cominciano ad affievolirsi. Via via che il vostro cervello comincia a funzionare meglio, diventerà sempre più facile vedere ossessioni e compulsioni per ciò che realmente sono. Le funzioni cerebrali avverranno in modo più normale, automatico, e, di conseguenza, l’intensità dei vostri sintomi si attenuerà.

 

Riferimenti bibliografici:

  • Schwartz, J.M. (1996), Il cervello bloccato, Longanesi, Milano. tr. it. (1997).

Capire i propri schemi e liberarsi

schema

I nostri comportamenti e le nostre emozioni vengono elicitati dai nostri pensieri automatici a loro volta prodotti da distorsioni cognitive, cioè modi di vedere la realtà, le quali derivano da schemi solidi acquisiti durante il corso della nostra storia di vita.

Auspichiamo che le persone siano flessibili, dinamiche ed orientate a risolvere i problemi e a prendere decisioni in maniera funzionale. Molto spesso però la nostra vita sembra andare sempre nello stesso modo: ci ritroviamo a scegliere lo stesso tipo di partner, a vestirci allo stesso modo, a pensare sempre coerentemente nel corso degli anni e a non cambiare la nostra reazione agli eventi negativi. Questo accade perchè siamo guidati da schemi mentali, cioè costruzioni mentali imparate probabilmente nell’infanzia su cosa è giusto e sbagliato, su come dovrebbe comportarsi una persona, su come relazionarsi agli altri e come sentire le emozioni.

Gli schemi sono egosintonici, cioè non ci accorgiamo di solito quando sono attivi perchè ormai fanno parte dei meccanismi automatici ed inconsapevoli che si attivano nelle diverse situazioni. Il lavoro difficile in questi casi, che poi si rivelano disturbi di personalità, è proprio portare alla luce e alla consapevolezza lo schema quando sta funzionando, in modo tale da accorgerci del nostro solito modo errato di funzionare.

Come faccio a capire che la mia vita è guidata da uno o più schemi? “Quando la rigidità sembra causare sempre più problemi allo svolgimento regolare della mia vita e quella degli altri, quando ho dei problemi relazionali e quando ho difficoltà a esprimere le emozioni“.

La fregatura per così dire della presa di consapevolezza dello schema è che saranno prima gli altri ad accorgersi che il soggetto è sempre stato rigido o è divenuto rigido. Ricordiamo che sino ai 18/22 anni è improprio diagnosticare un disturbo di personalità in quanto il periodo adolescenziale, (che si sta sempre più allungando a causa di fenomeni socio-culturali), prevede proprio una personalità in formazione che può cambiare, ed alcuni tratti possono essere momentanei.

Gli schemi presenti nell’individuo possono essere identificati anche dalla modalità con cui il soggetto affronta i problemi della propria vita, cioè dal suo stile di coping. Solitamente si rileva la resa, l’evitamento e l’ipercompensazione. Con la resa il soggetto non interviene e lascia che lo schema agisca e faccia il suo solito corso, con l’evitamento si può avere l’abuso di alcol o droghe oppure distrarsi facendo altro che risolvere il problema, ed ancora con l’ipercompensazione si adotta una reazione emotiva o un comportamento completamente opposto allo schema, cioè reagisco in maniera troppo ribelle, quindi non funzionale, alla situazione.

Le persone che sono mosse dagli schemi devono però prima affrontare eventuali disturbi clinici che possono avere come ansia e depressione. Chi presenta una dipendenza dovrebbe astenersi dall’uso durante la terapia.

Una volta identificati i propri schemi si cerca di capire come questi sono insorti e da dove provengono: di solito da uno dei genitori o da entrambi, o comunque dalla famiglia e successivamente si lavora per sostituire gli atteggiamenti maladattivi portati dallo schema con altri più funzionali e volti al benessere della persona con tecniche cognitive, comportamentali, esperienziali.

La terapia di elezione in questi casi è la schema therapy, proposta anche dal nostro studio.

Usare l’immaginazione per combattere i pensieri intrusivi

immaginazione

Partiamo da una definizione di immaginazione così da chiarirne prima il significato. L’enciclopedia Treccani definisce l’immaginazione come una <<particolare forma di pensiero che non segue regole fisse né legami logici, ma si presenta come riproduzione ed elaborazione libera dal contenuto di un’esperienza sensoriale, legata a un determinato stato affettivo e, spesso, orientata attorno a un tema fisso.>>

Gli studi neurofisiologici ci mostrano come il pensiero immaginativo o imagery attivi le medesime aree cerebrali attivate quando il soggetto compie le stesse azioni che sta immaginando nella realtà.

Questa scoperta degli studiosi è molto importante perchè conferma che gli psicoterapeuti possono lavorare con i pensieri intrusivi, i traumi e le fobie anche in immaginazione oltre che in vivo, così come aveva precedentemente enunciato Wolpe quando ha costruito la sua Desensibilizzazione Sistematica.

Affinchè l’immaginazione risulti efficace in un contesto terapeutico essa deve in qualche modo rispettare tre caratteristiche:

  • il soggetto deve essere attento alla sua metacognizione, cioè al pensiero del pensiero;
  • l’immaginazione deve essere evocata;
  • occorre presentare successivamente contenuti di pensiero e credenze incompatibili con quelli creati dai pensieri intrusivi del paziente.

L’immaginazione può essere utilizzata come mero rilassamento, come valutazione di una minaccia significativa per il paziente od ancora per contrastare il rimuginio presente nei pazienti ansiosi i quali presentano più pensiero verbale. Oltre a questi usi l’imagery è soprattutto utilizzata per il disturbo post-traumatico da stress il quale presenta evidenti pensieri intrusivi, immagini, flashback e ricordi legati al trauma, e ancora per il trattamento dei disturbi di personalità.

Se l’individuo è scarsamente immaginativo si procede prima ad un training immaginativo nel quale gli si insegna a ricostruire con la mente delle immagini reali o quello che vede nella realtà, partendo da elementi semplici.

Le tecniche fondamentali che riguardano l’immaginazione sono fondamentalmente quelle della terapia cognitivo-comportamentale come la ristrutturazione cognitiva e l’esposizione, utilizzate però in versione immaginativa.

Il paziente non solo dovrà riuscire a esporsi in immaginazione alla situazione ambientale temuta, ma dovrà essere capace anche di ricostruire vividi dettagli e di manipolare a suo piacimento la scena immaginata così da sviluppare maggiore auto-efficacia ed empowerment. Questo modo di ristrutturare la mente unito al cambiamento delle credenze e all’immaginazione di scenari alternativi permette al paziente di creare una mente che risolve problemi e che si pone con un atteggiamento diverso, alternativo e creativo.

Molti psicologi ed anche molti pazienti sono diffidenti riguardo le tecniche immaginative poichè assegnano loro un basso valore di efficacia terapeutica (ovviamente senza aver mai provato una di queste tecniche), ma gli studi recenti ci mostrano che è possibile arrivare alla conclusione di una terapia anche solo con l’immaginazione. The Power of Imagery!

Riferimenti bibliografici:

  • Hackman et al. (2014), Le Tecniche Immaginative in Terapia Cognitiva, Eclipsi.

La motivazione nel proprio percorso di crescita

motivazione

Un aspetto molto importante che ho notato nella pratica clinica è che certi pazienti, nonostante facessero tutto il necessario per migliorare la propria personalità o i sintomi di certi disturbi, ricadono senza cogliere la vera essenza del meccanismo maladattivo oppure trovano troppo faticoso cambiare e accogliere nuove modalità.

A questo punto posso dire che è cruciale non solo la qualità della motivazione ma anche la sua intensità. La questione della motivazione spesso viene posta in secondo piano, ma rappresenta invece l’aspetto centrale della riuscita del trattamento. Infatti, la motivazione deve essere verificata dal clinico seduta per seduta in modo tale che il paziente sia sempre orientato all’obiettivo e a “stare nella relazione terapeutica”.

La parola motivazione è scomponibile in due parole “motivo” e “azione”: motivo dà l’idea dello scopo od obiettivo da raggiungere; azione è il movimento teso a raggiungere lo scopo. Quindi la motivazione comprende sia l’obiettivo che il percorso verso lo stesso e quindi è imprescindibile dal cambiamento in sé e per sé.

Di Clemente e Prochaska hanno proposto un Modello Transteoretico che descrive bene le fasi del cambiamento:

  1. Pre-contemplazione;
  2. Contemplazione;
  3. Determinazione;
  4. Azione;
  5. Mantenimento;
  6. Ricaduta —> Uscita.

Tenendo presente tutto ciò è possibile capire come la costruzione della motivazione sia direttamente proporzionale alla costruzione dell’autostima. Ma l’autostima, abbiamo visto dagli studi, deve essere costruita passando per l’auto-efficacia; questo significa che la motivazione va di pari passo con il mio senso di competenza e il mio valore personale percepito.

Come è possibile incrementare l’autostima? Ponendosi degli obiettivi raggiungibili e alla portata del proprio potere personale attuale, il quale aumenta ogni volta che raggiungiamo un obiettivo. La motivazione a sua volta dipende da questi fattori, quindi si può dire sia intrinseca all’individuo.

A partire da queste considerazioni possiamo asserire che il cambiamento personale è duraturo se parte da una stimolazione interna e da obiettivi che includono l’identità dell’individuo piuttosto da una stimolazione esterna come “l’avere qualcosa”.

Infine, è importante sottolineare che il successo arriva con una motivazione solida e frequente e quindi è più probabile che un individuo con una storia di aspettative realistiche e di allenamento al successo sia più interessato a migliorarsi e quindi a porsi nuovi obiettivi rispetto ad un individuo che ha avuto una storia di fallimenti alle spalle.

Anche quest’ultimo individuo può iniziare una storia di successi: dovrebbe iniziare a mettersi nelle condizioni per cui questo sia più probabili: obiettivi personali scandagliati in sotto-obiettivi, aspettative basate sulla realtà, basarsi su prove empiriche e non su sensazioni o istinto ed ancora provvedere ad una rete sociale sana.